Inschrijven

  • Heeft u ooit klachten (gehad) van de volgende zaken? Laat leeg indien u geen klachten heeft gehad.

    Vindt u het goed als uw gegevens zijn in te zien op de huisartsenpost en bij de dienstapotheken? Zie vzvz.nl
  • Zonder geldig identiteitsbewijs en verzekeringspas kunnen wij u niet inschrijven. U kunt het hieronder uploaden, of laten zien aan de balie binnen één week na inschrijving.

  • Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg.
    Heeft u een scan van uw ID kaart? Zo ja, stuur hem in. Let op, niet groter dan 5mb.
  • Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg.
    Heeft u een scan van uw verzekeringspas? Zo ja, stuur hem in.
    Ja, Ik geef praktijk Tolakker toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen zorg, in het bijzonder: - het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier; - het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie; - het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties; - het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.